《温柔的老师》，险企抢滩“医保外保障”百万医疗险，消费者该如何选择？，-(2025已更新(今日/新京报))
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河南省商丘市睢县周堂镇:
中新经纬5月28日电 (李自曼 实习生 王英玮)近期，多家保险公司推出带有外购药械责任的百万医疗险。它们在保障金额、用药规定上均有所差异，消费者该如何选择？
五家公司推出不限外购药械清单的保险产品
百万医疗险因其保费低、保额高、线上购买便捷等特点而受到消费者青睐。近期，百万医疗险再次升级，增加外购药械责任。
外购药械责任是指医疗险的保险合同中规定的一种保障责任，允许被保险人在医院外购买药品和医疗器械的费用得到报销。具体来说，当医院药房无法供应某些必需的治疗药品或医疗器械时，被保险人可以在医院外购买这些物品，并凭借医生处方和相关费用凭证向保险公司申请报销。
一般情况下，包含外购药械责任的商业医疗保险的保险条件，需满足医生处方、药品合法上市且属于临床必需药物。
目前，已有众安在线财产保险股份有限公司(下称众安保险)、复星联合健康保险股份有限公司(下称复星联合健康)、中国人民人寿保险股份有限公司(下称人保寿险)、太平洋健康保险股份有限公司(下称太保健康)、平安健康保险股份有限公司(下称平安健康)推出带有外购药及器械责任的百万医疗险产品。
其中，众安保险的尊享e生2025版、太保健康的蓝医保(好医好药版)、复星联合健康的星相守包含了外购药及器械责任。人保寿险的金医保3号、平安健康的长相安2号也增加了一般外购药械的可选责任。以30岁男性(有医保)投保该类产品为例，年保费在200元至450元之间。
就上述公司发布的产品来看，在投保年龄方面，金医保3号、蓝医保(好医好药版)的投保年龄限制在60岁，其他三款产品年龄限制则为70岁。在保额方面，五款产品的保额均可达到百万元以上，尊享e生2025版有1万元免赔额，星相守免赔额可选，其他三款产品的免赔额均为0元。在续保方面，蓝医保(好医好药版)、星相守、金医保3号均为20年保证续保产品，金医保3号、尊享e生2025版保证续保期限为1年。在赔付方面，这五款产品的赔付比例均为100%，未用医保结算也可按一定比例赔付。
这五款产品对外购药械均不限清单，外购药械的处方必须是由保险公司指定医疗机构的专科医生开具。不过，星相守和蓝医保(好医好药版)的外购药约定，可报销的外购药不包含在指定医院的医保目录范围内已有同类或相类似作用的能正常采购供应的品种、中成药和辅助性药物等临床非紧急、非必需的药物。金医保3号、长相安2号的外购药械责任和院外恶性肿瘤特定药品责任被分为两种不同的可选责任。
对外经贸大学保险学院教授王国军告诉中新经纬，排除医保目录内可正常供应的同类药物的目的在于避免对一些本可在医院获取且费用相对可控的药品进行重复保障，从而控制理赔成本；对于恶性肿瘤特定药单独设责，主要是因为这类药物价格高昂且使用情况特殊，单独核算便于精准评估风险和定价。
在王国军看来，商保是医保的补充。条款设置引导消费者优先使用医保目录内药品，在医保覆盖不到或保障不足的情况下，如对于一些医院无法提供的特殊外购药械，商业保险发挥补充作用，实现二者的有效衔接。
王国军表示，消费者在使用一些临床非紧急、非必需的药物以及被排除的药品时，无法获得保险赔付，可能需要自行承担费用，增加了医疗支出的不确定性。对于恶性肿瘤特定药等单独设责的情况，可能会使理赔流程变得更加复杂，需要消费者提供更多的证明材料，耗费更多的时间和精力。
首都经贸大学农村保险研究所副所长李文中告诉中新经纬，保险产品中的外购药械责任虽宣传“不限清单”，但条款中对“已有同类医保目录内可替代品种”或“非紧急药物”的排除，本质是险企通过精细化分类降低赔付风险。而差异化责任分层，可以满足消费者的个性化需求。例如，恶性肿瘤特药单独列为另外责任，既满足消费者对高价靶向药的需求，又可通过附加保费覆盖高风险成本。
“条款限制可降低保费，使产品价格更亲民，让更多的人都能够买得起；不过，消费者有可能误以为‘不限清单’即全覆盖，实际仍需面对较多的隐性限制(如中成药不赔)，需仔细阅读条款，避免后期的理赔纠纷。”李文中说。
专家：注意避开隐性限制和赔付比例
众托帮联合创始人兼总经理龙格告诉中新经纬，在投保涵盖外购药械责任的百万医疗险时，消费者应优先选择“无清单限制”产品，明确覆盖靶向药、免疫药等高价外购药，避开隐性限制。选择保证续保20年或免健告续保产品，关注报销比例(优选100%赔付)及免赔额(0免赔更佳)。在选购产品时还需逐条检查免责条款(如中成药除外)、处方要求(是否接受手写病历)及特药更新频率，注意某些产品条款中“合理且必需”等模糊表述。
龙格表示，购买带外购药械责任的百万医疗险还可搭配重疾险(确诊即赔)补充外购药资金，优先覆盖特需部/国际部产品，规避DRG政策下医院处方限制。
李文中表示，消费者还应特别注意产品“未以医保身份结算”的赔付比例差异以及增值服务等。关注产品是否覆盖“院外购药直付”“专业护理”等增值服务，确认就医医院范围是否包含特需部、国际部。通常责任越全面的保险产品越贵，消费者需要根据自身的保障需求和支付能力选择适合自己的保险产品。
从外购药械责任来看，此前已有险企的高端医疗险包含此类责任，但年保费多在1万元左右，还有产品年保费可达10万元以上。相比之下，百万医疗险产品更容易为普通家庭所接受。
龙格指出，目前，部分产品已试水“不限清单”模式，未来，该类产品将逐步打破“清单限制”，覆盖更多创新药、进口原研药及先进疗法(如CAR-T)，险企将加速优化直付与处方流转机制，例如蓝医保支持出院直赔，微医保通过“主动理赔”缩短审核周期，缓解垫付压力。保险行业将进一步推动商业健康险药品目录建设，与医保互补，同时探索诊疗共识规范合理用药，在支付端构建“医保+商保+自费”多层次体系。
李文中认为，未来带有外购药械责任的医疗险产品将向“无清单限制+特药附加”双轨制发展，中端医疗险或成主流，覆盖特需医疗并整合外购药责任，在普惠和高端保障之间寻求平衡。未来若商业健康险药品目录建设完成，可促进多层次商业性医疗保障体系的形成，满足不同支付能力人群需求。
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